SOLICITUD DE AFILIACIÓN

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    RESUMEN DE PLANES ASEGURADOS

    Autorizo a PetDr. Plan / Seguros SURA, S.A., a cargar a mi tarjeta de crédito / cuenta indicada debajo, la prima de seguros correspondiente. Es responsabilidad del Asegurado(a) confirmar los cargos de la prima como garantía de su cobertura.

    FORMA DE PAGO

    INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA

    INFORMACIÓN FINANCIERA

    ¿Ha manejado o maneja recursos públicos durante los últimos 3 años?

    ¿Ha poseído o posee algun grado de poder público durante los últimos 3 años?

    ¿Es persona reconocida o de influencia pública?

    ¿Es afirmativa alguna de las preguntas anteriores para su cónyuge, padres, abuelos, hijos, nietos, suegros, nueras o yernos?

    Av. Winston Churchill esq. Max Henríquez Ureña, Ens. Evaristo Morales

    Servicio al cliente

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