SOLICITUD DE AFILIACIÓN

    DATOS DEL SOLICITANTE




    DATOS DE LA MASCOTA





    RESUMEN DE PLANES ASEGURADOS



    Autorizo a PetDr. Plan / Seguros SURA, S.A., a cargar a mi tarjeta de crédito / cuenta indicada debajo, la prima de seguros correspondiente. Es responsabilidad del Asegurado(a) confirmar los cargos de la prima como garantía de su cobertura.



    FORMA DE PAGO

    INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA



    INFORMACIÓN FINANCIERA

    ¿Ha manejado o maneja recursos públicos durante los últimos 3 años?
    ¿Ha poseído o posee algun grado de poder público durante los últimos 3 años?
    ¿Es persona reconocida o de influencia pública?
    ¿Es afirmativa alguna de las preguntas anteriores para su cónyuge, padres, abuelos, hijos, nietos, suegros, nueras o yernos?

    Av. Winston Churchill esq. Max Henríquez Ureña, Ens. Evaristo Morales

    Servicio al cliente

    Servicio al cliente

    +1 809-985-4527